基本案情

    2025年4月，郭某驾驶汽车载着妻子谢某，与一辆对向行驶的汽车相撞，导致谢某被甩出车外受伤。后谢某到甲医院住院治疗。

    郭某在明知谢某是因交通事故导致伤害并有第三方责任、相关医疗费不属于医保基金支付范围的情况下，在甲医院的《意外伤害无第三方责任个人承诺书》上写下“谢某因自家车翻车受伤”，签字确认无第三方责任。随后，郭某为谢某办理医保报销结算，谢某被转院至乙医院治疗。谢某在甲医院的医疗费总额为3万余元，其中个人自费8000余元，医保基金支付2.3万余元。

    2025年9月，郭某经渑池县公安局民警电话通知后主动到案，并主动退赔2.3万余元。因郭某涉嫌诈骗罪，渑池县检察院依法向渑池县法院提起诉讼。

    法院裁判

    法院审理该案后认为，郭某以非法占有为目的，采用虚构事实、隐瞒真相的方法骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。郭某经电话通知后主动到案并如实供述自己的罪行，系自首，且自愿认罪认罚、主动退赔，依法可以从轻处罚。结合郭某的犯罪事实、情节、认罪悔罪态度及退赃情况，法院以诈骗罪判处其有期徒刑11个月，缓刑1年，并处罚金3000元。

    法官提醒

    医保基金安全直接关系到群众的切身利益与医疗保障制度的公平可持续。本案中，郭某明知妻子谢某受伤是交通事故所致，存在第三方责任，相关医疗费不属于医保基金支付范围，但在就医结算时故意隐瞒事实，骗取医保报销，其行为已构成犯罪。

    现实中，办理医保报销必须恪守诚信，若以虚构受伤原因、伪造就诊材料、重复报销等方式骗取医保基金且数额较大，将被以诈骗罪追究刑事责任，面临有期徒刑、拘役、管制等刑罚。